Где ставят окончательные диагнозы и чем отличается отчётное состояние регионального здравоохранения от того, каким его видят пациенты

   Публикация «Почему мы часто болеем и мало живём» («Дворник», 27 марта 2012 года, стр. 3) получила много откликов от читателей, как пациентов, так и работников сферы здравоохранения.
Поводов продолжить разговор много. Для начала радостный - 9 апреля 2012 года у губернатора области Николая Цуканова родился сын. Супруга Светлана благополучно разрешилась в Региональном перинатальном центре. Выбор учреждения не случаен. Как сообщало министерство здравоохранения Калининградской области на вопросы редакции о ранней диагностике заболеваний, именно в Центре на Каштановой аллее «установлено современное лабораторное оборудование, ультразвуковое оборудование экспертного класса с единым программным диагностическим обеспечением». Всё это сделано благодаря «национальному проекту «Здоровье» как «мероприятия по совершенствованию дородовой диагностики нарушений развития ребёнка».
- В настоящее время каждая беременная женщина в первом триместре беременности (11 - 12 неделя) поступает в Региональный перинатальный центр для проведения комплексного обследования в целях выявления пороков развития плода и наследственных хромосомных заболеваний. По результатам исследований по выявленным медицинским показаниям женщины направляются для оказания родовспомогательной помощи в перинатальный центр регионального или федерального уровня для обеспечения возможности оперативного лечения ребёнка сразу после рождения. Работа осуществляется за счёт средств обязательного медицинского страхования (то есть бесплатно для женщин. - Прим. ред.), - указал в ответе «Дворнику» министр здравоохранения Александр Выговский. (Когда материал готовился к печати, пресс-служба правительства сообщила о том, что Александр Борисович уходит в отставку со своего поста по собственному желанию.)
Далее рассказывается о мерах по выявлению врождённых болезней у новорождённых, по диспансеризации детей 1-го года жизни (охват - 99%) и так далее. Усилия прилагаются гигантские, закупается оборудование, обучаются врачи. Но вот письмо в редакцию - как раз на эту тему (хоть и не о перинатальном центре):
«Хочу предостеречь женщин и девушек от последствий общения с теми врачами, которые работают в женской консультации на Чекистов. Недавно познакомилась с девушкой, у которой случился выкидыш. Наблюдалась она там же. Когда это случилось, всю вину повесили на неё. Я сама наблюдалась у *** (фамилия врача удалена. - Прим. ред.) в той же консультации. Меня вовремя не положили на сохранение, несмотря на мои жалобы. Врач сказала, что всё в порядке. В итоге: роды на 8-м месяце. И то благодаря тому, что сама пришла ложиться в роддом на сохранение.
Этой зимой стала чувствовать себя плохо. Пошла к врачу всё в ту же консультацию. После того, как во время капельницы у меня вздулся пузырь на руке, медсестра накричала, сказав, что я рукой дергала и сама виновата. Потом меня ждал ещё один сюрприз: глюконат кальция мне вкололи так быстро, что мне стало плохо. Я пошла к врачу и попросила выписку со всеми моими анализами и сказала, что здесь я лечиться не буду. Врач отказалась мне выдать мои анализы и ответила, что я не могу наладить контакт с медсестрой. Я спросила, почему врач не может установить очередь в кабинет? А врач говорит: сами разбирайтесь... Мне нужно было сделать УЗИ. Я попросила направление у врача. На что получила ответ: УЗИ платное. В «СогазМед» мне пояснили, что такого не может быть. Я обратилась к заведующей. Она призадумалась, сказав, что УЗИ платное, потом выдавила из себя: «Да, Вы можете записаться и через 10 дней Вам сделают УЗИ бесплатно. Но ведь не всегда можно попасть в 9-10-й день цикла. Вы же понимаете...»
- По новому полису можно получать консультацию в Ленинградском районе, - даёт в заключение совет читательница.
Вот так видится здравоохранение для женщин-рожениц на бытовом уровне. Понятно, что этот случай ещё не даёт повода для масштабных обобщений. Зато сразу призадуматься заставляет следующее письмо.

Гастроэнтеролога нет
- 23 марта участковый педиатр Московского района дал направление в ОДБ, на консультацию, гастроэнтерологу и УЗИ кишечника 6-летнего ребёнка, - набрано на печатной машинке на белом листе, доставленном в редакцию в конверте. Автор боится последствий для ребёнка и поэтому указывает только имя и отчество: Инна Васильевна. - В регистратуре детской областной больницы сообщили: «Гастроэнтеролога нет, и неизвестно, когда выйдет. Ждите и принесите новое направление, так как оно действует только 7 дней».
Вот так!? Очевидно, есть какие-то обоснованные причины (ведомственные приказы, например) устанавливать «срок годности» направления. Правда, ни маленьким пациентам, ни их родителям причины не объясняют. Может быть, через 7 дней болезнь сама у малыша рассосётся? Или вступит в такую стадию, когда будет нужен приём уже у другого специалиста? Или операция?! Трагический сарказм этого «срока годности» ещё и в том, что «гастроэнтеролога нет».
- В регистратуре на УЗИ записали ребёнка на очередь только 30.05. Что же творится в нашем здравоохранении? - пишет дальше Инна Васильевна. - В государственных больницах и поликлиниках попасть к «узким специалистам» - проблема. Повсюду в печати и телевидении объявления с приглашениями на консультации и лечение, к любому специалисту! Кто утверждает разрешения на эту частную деятельность? Ведь это не продажа барахла на рынке, а жизнь и здоровье людей. И где узнавать, имеют ли право эти частные специалисты и учреждения консультировать и лечить детей? Или мы уже полностью перешли на платное здравоохранение? В том числе и детей? Почему в таком случае чиновники умалчивают этот факт? Тогда для чего существует медполис? Не каждая семья в состоянии оплатить сотни за консультацию ребёнка частниками.
Вопросы поставлены хоть и чересчур эмоционально, но в целом - верно. Ощущение нарастающей «платности» абсолютно всего в региональном здравоохранении - несмотря на обязательное медицинское страхование - недавно подтвердилось... вступившим в силу решением суда. Калининградке С. удалось вернуть 13 472 рублей, которые ей пришлось заплатить при стационарном лечении в «Центральной городской клинической больнице» в Калининграде.
- Во внутрибольничной аптеке жизненно необходимый и важнейший для лечения препарат «Цитарабин» («Цитозар») отсутствовал, поэтому С. было предложено покупать его за свой счёт, что она и вынуждена была сделать, - комментирует решение пресс-служба Калининградского областного суда.
Потом пациентка, признанная инвалидом II группы обратилась в свою страховую компанию, которая подтвердила, что оплатила больнице все счета за оказанные услуги - по стационарному лечению. Представитель больницы объяснила, что вины больницы нет - поскольку и не могло быть нужного лекарства в аптеке: аукционы по его проведению не состоялись.
Суд разъяснил организаторам здравоохранения, что если лекарства не было в аптеке, значит, закупать его надо было не на аукционе, раз была «необходимость срочного медицинского вмешательства».
Здесь вроде бы логичны объяснения больницы. Как у Аркадия Райкина: «Мы отвечаем только за пуговицы, к пуговицам претензий нет?» Характерная ситуация для калининградского здравоохранения как системы (речь здесь ни в коем случае не идёт о врачах!): одни отвечают за одно, другие - за другое, все вместе - ни за что. Никто не виноват, а истину предлагается искать в суде. Пациентке С., можно сказать, повезло: хватило и сил, и терпения, чтобы в апреле 2012 года взыскать деньги за лечение, проведённое... в сентябре 2009 года (!?). Хватит ли такой выдержки у вас?

Усталость врачей
Когда правильно поставлен диагноз, врачи знают, как лечить. В предыдущей публикации «Дворник» писал о слишком поздно поставленном диагнозе. Тема диагностических ошибок - одна из тех, про которую работники сферы здравоохранения говорят не очень охотно.
- Министерство проводит анализ по случаям диагностических ошибок при их ведомственном выявлении или при обращениях пациентов и их родственников, при проведении анализа причин неблагоприятных, в том числе смертельных, исходов заболеваний, - указало министерство здравоохранения Калининградской области в ответе в газету. - По мнению специалистов министерства, диагностические ошибки имеют место в отдельных случаях, но не носят системного характера и не оказывают существенного влияния на уровень хронической заболеваемости, инвалидности или смертности населения. По данным служебных проверок, причиной диагностических ошибок в меньшей степени являются недостаточная квалификация врачей или недостаток диагностического оборудования и в большей части - недостаточно внимательная оценка клинико-диагностических данных при постановке диагноза, которая бывает связана с интенсивной нагрузкой врача, усталостью, стрессовыми состояниями.
Причиной диагностических ошибок могут быть «недостаточная квалификация врачей, отсутствие оборудования, отсутствие материалов, невозможность точного установления диагноза по объективным основаниям (например, недостаточная научная исследованность заболевания) и т. д. Ни одну из причин нельзя выделить в качестве основной и единственной», - сообщил редакции в ответ на запрос заместитель главного врача по медицинской части Областной клинической больницы Калининградской области Игорь Вайсбейн.
Благодаря случайности «Дворнику» удалось найти одну из причин диагностических ошибок, которые в нынешней ситуации системы здравоохранения Калининградской области запрограммированы. Об этом ниже.

Окончательный диагноз
При слове «патологическая анатомия» большинство думает о морге. Так оно и есть, но, как пояснили журналисту газеты сотрудники патологоанатомического отделения при Центральной городской клинической больнице (ЦГКБ), забота об умерших составляет лишь часть их работы. Основную часть патологоанатомы занимаются тем, что устанавливают точный диагноз при жизни пациента. Зачастую вклад врачей этого профиля в диагностике оказывается решающим. Они исследуют ткани, взятые в результате операционного вмешательства и биопсии органов и тканей пациентов.
- Почему наше исследование важно? Вот пример: пациента кладут в больницу, берут на исследование при операции ткань и отправляют нам. По нормативам результат исследования ткани должен быть дан не позднее, чем через 10 дней, - рассказывает врач Ольга Ваткевич. - Этот результат часто исправляет первоначально поставленный диагноз. Очень важен для примера в случае исследования опухолей. Пациента можно спасти от операции, а можно, наоборот, вовремя дать показания к операции.
Отделение при ЦГКБ проводит исследования на «материале», который поступает из всех городских больниц Калининграда. «Материал» идёт непрерывным потоком и... выстраивается в очередь. В результате диагноз зачастую ставится больному через месяц после выписки его из стационара. От врачей-патологанатомов требуют не только безупречных знаний, но и быстрой работы в условиях, которые нормальными не назовёшь. При входе в отделение запах кладёт на пол. Нет, это не запах из морга. Это запах лабораторных реактивов. В отделении должна быть вытяжка, и только под ней должна идти вся работа. Но вытяжка не работает. Единственный аппарат для гистологической проводки, приобретённый 25 лет назад, дышит на ладан. По его внешнему виду понятно, что ни «модернизация системы здравоохранения», ни проект «Здоровье» досюда не дотянулись.
Врачи-патологоанатомы имеют сокращённый рабочий день. Но многим, чтобы сделать все исследования, приходится перерабатывать. Да и оплата этой работы оставляет желать много лучшего.
«Дворнику» врачи рассказали, что двое коллег покинули этот мир безвременно со всеми признаками профессионального источника заболеваний - туберкулёз и цирроз. Ремонт в помещении, если и делается, то собственными силами.

«Снимут деньги!»
Другая проблема патологоанатомического отделения родом из организационной сферы. Приказами, изданными ещё в советское время, отделение было признано городским, то есть работающим с операционным и биопсийным материалом и из других больниц города. Но теперь финансирование строится по другим принципам. И формально это отделение должно работать только на ЦГКБ. С этим категорически не согласны врачи - ведь тогда пострадают пациенты всех других больниц. Вопрос не решается. Но в перспективе - другие больницы будут платить ЦГКБ за исследования патологоанатомов на их материале. А, значит, не исключено будет искушение сэкономить на исследовании.
- Нагрузка на врачей такая, что здесь должно работать 16 человек, - рассказывает другой врач отделения. - И, конечно, наша работа влияет на показатели.
Показатели - это те самые диагностические ошибки, о которых неохотно рассказывает врачебное сообщество. Врачи-патологоанатомы пишут то, что видят, и так, как их этому учили. Но, как говорят, уже не раз им недвусмысленно намекали на более «правильную» постановку диагноза: «Из-за вас с больницы снимут деньги!» Ведь теперь в системе здравоохранения Калининградской области всё замыкается именно на них... на деньги. «Реформаторы» именно так и задумали - сделать из здравоохранения просто бизнес, а не социально значимую сферу деятельности с особым правовым регулированием. Получится ли у них? Зависит от всех: и от пациентов, и от врачей.
ДВ