В 2009 году к лечебным учреждениям Калининградской области применили экономические санкции на 15 396 478 рублей. Основание: страховые компании выявили дефекты медицинской помощи

В 2010 году Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области (ТФОМС) организовал социологический опрос. Респондентами стали 1119 калининградцев, получавшие медицинскую помощь в различных лечебных учреждениях области. Им предлагалось рассказать, удовлетворены ли они качеством полученной медицинской помощи? 90 опрошенных затруднились ответить. 755 пациентов ответили, что они удовлетворены. А 274 - не удовлетворены.
202 участника опроса получали медицинскую помощь в медицинских стационарах, в том числе и дневного пребывания. Из них 12 затруднились оценить качество оказанных им медицинских услуг, 174 оказались удовлетворены и только 16 - не удовлетворены.
Совсем другие проценты «довольны/недовольны» показал опрос среди получивших медицинскую помощь в поликлиниках. Из 917 опрошенных 78 не смогли определиться, 517 - удовлетворены и 258 - не удовлетворены.
Как пояснили в ТФОМС, большинство из 258 неудовлетворённых предъявляют претензии к качеству не столько самого лечения, сколько к длинным очередям, сложностям с записью на УЗИ, отсутствие в поликлинике какого-либо специалиста и так далее.

Кодированная статистика
Проверка качества предоставляемых медицинских услуг строго регламентирована. Каждому виду нарушений (дефекту) присвоен свой порядковый номер - код.
Лечебные учреждения штрафуют за необоснованные приписки посещений больными врача, непредставление медицинской документации, за ограничение доступности медицинской помощи, неполное медицинское обследование.
В ТФОМС «Дворнику» сообщили: самый массовый дефект, допускаемый врачами абсолютно всех калининградских лечебных учреждений, это неправильное оформление медицинской документации. Врачи часто что-то не дописывают в карточке больного, не полностью пишут диагноз, не указывают степень или тяжесть полученного заболевания. В 2010 году к многочисленным кодам дефектов оказания медицинской помощи населению добавлен новый - нечитаемый почерк врача. За «докторский почерк» к лечебному учреждению также будут применяться экономические санкции. Как и за дефекты, допущенные медиками во время лечебно-диагностического процесса. В 2009 году различных дефектов было зафиксировано 13 739.
Из них по лечению в стационарах - 1676 случаев.
В эти цифры входят как серьёзные нарушения, так и не очень. Лечебное учреждение могут «наказать рублём» за невзятый при выписке у больного анализ крови.
То есть пациент чувствует себя отлично, медицинские показатели у него отличные, и по большому счёту анализ крови не нужен. То, что анализ крови не сделан пациенту, никак не влияет на состояние его здоровья. Зато, в случае обнаружения дефекта, очень серьёзно влияет на получаемые по одноканальному финансированию лечебным учреждением деньги. С больницы или поликлиники за выявленный дефект «снимают» от 5 до 50% стоимости лечения. Средняя стоимость одного случая лечения - от 5 до 20 тысяч рублей. При этом страховыми компаниями наказывается лечебное учреждение, а не доктор, допустивший нарушение.

Разные случаи
Большинство претензий страховщики предъявляют к поликлиникам. В 2009 году страховыми компаниями в поликлиниках области было выявлено 268 случаев отсутствия без уважительной причины медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи. Четыре раза с граждан брали плату за медицинские услуги, которые должны были оказываться им бесплатно. 703 раза страховым компаниям выставлялись счета за фактически не оказанные гражданам медицинские услуги. 58 раз в счета неоднократно включалась одна и та же услуга. Десять раз в счета для оплаты страховыми компаниями медики включали медицинские услуги, оплата которых не предусмотрена государственной программой обязательного медицинского страхования.
Также страховыми компаниями выявлено 2198 случаев невыполнения, несвоевременного и некачественного оказания медицинской помощи пациентам, не повлиявших на состояние их здоровья, и 26 случаев, когда некачественная медицинская помощь, или вовсе отсутствие таковой, повлияла на состояние больного и удлинение сроков лечения.
Помимо этого, в 2009 году зафиксировано 6 875 фактов предоставления поликлиниками и другими лечебными учреждениями, оказывающими помощь амбулаторно, недостоверной информации «своим» страховым компаниям.

А судьи кто?
Один из практикующих калининградских врачей в своём обращении в редакцию обвинил страховые компании в заговоре. По мнению этого медика, страховые компании заинтересованы в том, чтобы не платить лечебным учреждениям. Поэтому проводимые страховщиками проверки качества оказанной медицинской помощи, по его мнению, носят предвзятый характер. Что заставляет врачей «уходить в тень».
Галина Горяшина, заместитель руководителя отдела территориального фонда ОМС, занимающегося защитой прав застрахованных, рассказала нам, что страховые компании, возможно, и заинтересованы в экономических санкциях против лечебных учреждений, но не настолько, чтобы вообще не платить.
В Калининграде штатных экспертов ТФОМС утверждает Врачебная палата - общественная организация калининградских медиков. Сейчас в числе экспертов - 51 специалист. Закон запрещает врачу-эксперту проверять лечебное учреждение, в котором он работает. То же законодательство обязывает страховые компании проводить проверки качества оказанного лечения, если гражданин, его получивший, считает, что его лечили «не так».
В первом полугодии этого года в ТФОМС зафиксировано 33 письменных жалобы. 12 жалоб признаны обоснованными.
На сегодняшний день лечебными учреждениями Калининградской области предъявлено к оплате страховым компаниям 1 000 422 счёта за лечение граждан. На этом фоне 33 жалобы дают очень низкий процент.
Говорит ли это о высоком качестве медицинской помощи, оказываемой населению Калининградской области? Или это говорит о том, что пациенту психологически очень тяжело пожаловаться на конкретного врача, который его лечил? И всегда ли виновата медицина в том, что мы себя плохо чувствуем?
В ТФОМС рассказали о статистическом исследовании, цель которого сравнить, как часто обращались к врачу больные, прошедшие лечение в стационаре, до того, как они были госпитализированы. По данным этого исследования, людей, наблюдавшихся до того, как им пришлось лечь в стационар, оказалось мало. А вот те, кто не наблюдался или обращался к врачам крайне редко, составили большинство.
Примечательно, но работающие калининградцы неактивно проходят бесплатную диспансеризацию, предусмотренную специально для них государственными программами. Всего в этом году диспансеризацию должны пройти 25 500 работающих граждан. Пот итогам первого полугодия прошли диспансеризацию 11,1%.
«Государство хоть как-то пытается заставить работающих граждан обратить внимание на своё здоровье», - говорит заместитель руководителя отдела территориального фонда ОМС Галина Горяшина. Пока попытки государства успешными назвать нельзя. Граждане не любят поликлиники. В результате часто оказываются в медицинских стационарах. И кто в этом виноват: плохое здравоохранение или сами граждане?
ДВ