В Калининградской области год от года увеличивается количество людей с выявленными злокачественными новообразованиями. Если поместить региональную историю в чуть более широкий контекст, то станет понятно, что мы в целом мало отличаемся от всего остального мира. Заболеваемость стабильно растёт практически везде. Вместе с распространением онкологии становятся более доступными знания и технологии для противостояния постоянно меняющемуся заболеванию. При этом принцип «знай врага в лицо», как на любой войне, всегда остаётся актуальным. От правильного определения типа опухоли, её локализации и даже манеры поведения зависит подбор правильного лечения или его своевременная коррекция.

Отвечать на эти вопросы – одна из основных задач специалистов патоморфологической лаборатории патологоанатомического отделения Калининградской областной клинической больницы. В конце 2016 года завершилась его реконструкция. Лаборатории постарались оснастить возможным максимумом оборудования, но как признавал экс-главный врач больницы Константин Поляков, далеко не сразу отделение заработало на полную мощность. На самом востребованном направлении – по продвинутому исследованию опухолевых тканей категорически не хватало специалистов и реагентов.

Летом 2017 года отделение возглавил Леонид Козмин. Раньше он заведовал патоморфологической лабораторией в одном из ведущих федеральных учреждений России — «первом меде» (МГМУ им. Сеченова). Козмин согласился ответить на несколько вопросов нашего проекта, провести экскурсию по лабораториям и секционному блоку отделения и сделать более понятной картину верной диагностики онкологических заболеваний в регионе. О сложнейших исследованиях он рассказывает легко и понятно, а об опухолях, поражающих различные структуры человеческого организма, говорит, как о знакомых людях. Доктор Козмин действительно знает их в лицо и даже намного глубже – вплоть до генетических особенностей.

Опухоли в баночках

Путь опухоли в лабораторию начинается, как правило, в операционных. Чаще всего – в операционных Калининградской областной клинической больницы. Только здесь и еще в Центральной городской клинической больнице, имеется оборудование и специалисты необходимого класса, чтобы хирургически подступиться к злокачественному новообразованию. Районные больницы региона почти не имеют дела с такими операциями, рассказывает Леонид Козмин. Из локальных медицинских учреждений в его отделение привозят «крошки» – биопсийный материал размером не больше булавочной головки. Такие эндобиоптаты получаются, к примеру, в процессе гастроскопии или при гинекологическом обследовании.

В лабораторию все материалы поступают через специальный подъезд. Перед началом рабочего дня врач, который будет работать с тканями, может зайти и увидеть в лотках до двух десятков склянок и иных ёмкостей. В них находятся части органов, заслуживающие, по мнению других специалистов, морфологического (то есть визуального), гистологического, а может быть – и более серьезного, иммуногистохимического анализа.

Работа с «мокрым» материалом в лаборатории начинается в девять часов утра. Последовательность вырезки (так медики называют процедуру по выделению фрагментов опухоли, которым предстоит стать препаратами для анализа) определяется «чистотой» материала, поэтому дневная программа начинается, как правило, желчными пузырями, а поражения кишечника врач разбирает в последнюю очередь.

«С тканями опухоли кишечника, как и опухоли молочной железы, наша лаборатория может сделать всё, что нужно. Раку кишечника, как правило, не нужна иммуногистохимия, он обычно «ставится» очень просто – по световой микроскопии. Есть отдельные виды рака кишки, например, нейроэндокринные, которые требуют уже иммуногистохимического анализа но, к счастью, их немного. Однако и здесь в Калининграде мы встречались с таким раком», – рассказывает Леонид Козмин.

«А сам по себе забор образцов опухоли, та же биопсия, насколько это опасно развитием опухолевого процесса», – интересуемся мы у заведующего отделением, вспоминая один из расхожих, но дремучих мифов о том, что рак без вмешательства якобы медленнее прогрессирует.

«Есть некоторые наблюдения о том, что меланома начинает агрессивно расти после того, как вырезали первичную опухоль. Но это не такие уж и подтвержденные данные. В каких-то исследованиях – они подтверждаются, в каких-то нет, то есть – противоречивые. А остальные опухоли и без этого вмешательства ведут себя довольно мерзко и противно», – объясняет Леонид Козмин.

Под стеклом и на стекле

Чтобы рассмотреть вырезанные кусочки опухоли с помощью специальной лабораторной техники, её превращают в препарат. Это отдельный процесс, на который уходит три-четыре дня. На выходе получается тончайший срез толщиной 5 микрометров (микрометр – 10 в минус шестой степени), который наносится на специальное стекло. Леонид Козмин называет его «красивым». И правда в таком виде ткань чем-то напоминает крыло бабочки. Несмотря на то, что узор рисунка может свидетельствовать об очень грозном процессе в организме, в изображении есть определенное таинственное очарование. Как у пятен на Луне, если рассматривать их в хороший телескоп.

«Так просто препарат нарезать нельзя, ему нужно придать железную, хотя бы деревянистую плотность. Но чтобы ткань пропиталась парафином, её нужно предварительно обезводить, пропуская по спиртам. Затем эти спирты заменяют безводной средой, обычно изопропиловым спиртом, а потом уже изопропиловый спирт заменяют парафином. Чтобы сделать из кишки или молочной железы вот такое красивое стекло, нужно как минимум три дня. Этого многие не понимают, кстати сказать. И спрашивают, принося нам какой-нибудь полип: когда подойти за результатом, явно имея в виду, что удастся погулять полчасика и прийти за результатом. Говоришь ему срок: три-четыре дня, тут же начинаются обиды», – поясняет особенности технологии Леонид Козмин.

Полученные стёкла с препаратами маркируются особым способом и поступают на исследование – гистологическое, когда препараты изучаются под микроскопом или гистохимическое – с окрашиванием тканей. Название этого метода всё еще звучит непривычно, хотя ему уже более сотни лет. Придумали его на волне бума химической промышленности, когда искали новые природные красители для тканей. В медицине им тоже нашлось достойное применение.

«Есть обычное гистологическое исследование, а есть гистохимическое исследование, когда препарат окрашивают обычными красками на разного рода структурные элементы. Например муцикармином или альциановым синим – на слизь, окраска по Ван-Гизону на коллаген в соединительной ткани.. Это обычная гистохимия, – будничным голосом рассказывает Леонид Козмин. – Дедовские методы. Иммуногистохимия – совсем другое. Этой отрасли всего двадцать-тридцать лет от силы, это «фишка» конца ХХ века», – загорается он.

Иммуногистохимический анализ проводится в отдельной лаборатории на первом этаже отделения. Здесь расположен иммуногистостейнер, который проще всего охарактеризовать как аппарат-анализатор, и шкаф с реактивами для выявления гормонально-рецепторного статуса рака молочной железы. Как поясняет Леонид Козмин, IMH-исследование показано пациентам, у которых на более ранних этапах исследования была обнаружена опухоль молочной железы и подтвердилась её злокачественность. Это нужно, чтобы назначить лечение – таргетную химиотерапию, или гормональную, понимать, необходима ли она в принципе.

«В планшетку ставятся стеклышки. И кассета закатывается в иммуногистостейнер, а дальше устройство magic arm - «волшебная рука» – капает реактивы, в которых содержатся антитела. И если эти антитела будут связываться с определенными антигенами препарата, то, значит, в опухоли есть искомый антиген. Каждая опухоль должна пройти четыре исследования: на эстрогены, прогестероны, HER2 — Neu и Ki-67. Рак есть примерно в 80% тех пунктатов (небольшое количество ткани, извлеченной из тела человека путём пункции), которые мы получаем. Редко бывает такого, что рака нет совсем, хотя мы сталкиваемся с тем, что опухолевый процесс может быть доброкачественным. Чаще один вид рака принимается за другой. Такое противоречие мы устраняем», – объясняет заведующим отделением. За явной легкостью его изложения скрывается глубокое знание этого метода. Леонид Козмин остаётся единственным специалистом, владеющим технологией иммуногистохимического окрашивания в Калининградской области.

«Иммуногистохимического подтверждения также обязательно требуют раки мягких тканей. Саркомы мягкотканные, нам сейчас не по силам. Это связано с тем, что пока у нас нет подготовленных людей, и пока не до конца сформирована панель для иммуногистохимического исследования. Нам также не подвластны лимфомы, в том смысле, что мы можем их «поставить», это понятно уже на уровне гистологического исследования. Но дальше – всё, мы передаём пациента в специализированный центр, например – Институт гематологии (ФГБУ «НМИЦ гематологии») в Москве, где этими лимфомами занимаются прицельно.

Не всегда мы можем сказать, что это за метастаз и откуда он, из какой опухоли. Потому что, например, в забрюшинном пространстве находят опухоль, мы пишем: «Да, это опухоль, низкодифференцированная, необходимо исследование». На этом наша работа заканчивается. На современном этапе.

Я хочу сказать, что у нас возможности сейчас сравнимы с уровнем нормального онкологического учреждения. Точно так же работают онкодиспансеры и в Москве, и в Питере. Там так же выстроена логистика пациентов в специализированные центры, и мы в общероссийскую логистику встроены. Но у нас, в Калининградской области, другая проблема: нам нужно опираться на собственные силы из-за анклавного положения региона.

Поэтому, на мой взгляд, здесь нужно создавать свою базу для диагностики и оставшихся 20% онкологических болезней, чтобы не гонять людей понапрасну в федеральные учреждения, а на месте осуществлять им эту диагностику. Что мы, собственно говоря, и делаем: подготавливаем для этого людей», – заключает Леонид Козмин.

Патоморфологическую лабораторию КОКБ с её широким арсеналом диагностических средств при этом можно назвать экспертным подразделением для многих других медицинских служб области. В еще большей степени эта функция главного арбитра проявляется на, пожалуй, самом известном направлении работы патологоанатомического отделения.

«Вскрываться нужно всем»

Речь конечно же – о аутопсии. На секционный стол Леонида Козмина и его коллег попадают тела тех, кто ушел из жизни в медицинских учреждениях. В первую очередь – в Калининградской областной больнице. Эта процедура тесно связана с историей лечения пациента, потому что позволяет установить окончательный посмертный диагноз.

В год в патологоанатомическом отделении Калининградской областной больницы проводится порядка 450 собственных вскрытий. В особо сложных случаях, когда, к примеру, профильная больница теряет пациента, несмотря на колоссальные усилия по его лечению – аутопсию могут проводить на базе Областной клинической больницы с привлечением узких специалистов. Результаты этой процедуры будут крайне важны именно для живых людей – будущих пациентов и самих врачей. Вскрытие позволяет сделать вывод, в какой степени прижизненный диагноз соответствовал реальной картине заболевания.

«По сути это – финальная диагностика. Результаты докладываются на КИЛИ – Комиссии по изучению летальных исходов, либо непосредственно на главному врачу или его заместителю. Целевые показатели по расхождениям между патологоанатомическим и клиническим диагнозом в Российской Федерации – где-то 15%. Это тот порог, при превышении которого начинают либо снимать главных врачей и проводить глубокие проверки, либо закрывать больницы. На моей прошлой работе морг располагался как раз на месте такой закрытой больницы. Она была небольшая, где-то на 50 коечек, и процент расхождения диагнозов был, как мне объяснили, 50%! И это в Москве. Насколько я понял, больница представляла собой что-то вроде геронтологического центра, их, естественно, закрыли.

Всё, что ниже 15%, считается нормальным. В нашей больнице уровень расхождений в разы меньше, в этом смысле у нас всё хорошо», – рассказывает Леонид Козмин.

По закону родственники умершего пациента имеют право отказаться от его вскрытия. В каждом отдельном случае в семье наверняка найдутся аргументы в пользу такого решения.

«Я бы рекомендовал всем – вскрываться! Дело в том, что вскрытие поставит точки над i в вопросе о том, отчего умер ваш родственник. Как это помогает живым? – Вы узнаёте свою «фамильную драгоценность» – это может быть или грозная сердечно-сосудистая патология, или онкология, понимаете уже наверняка, с какой стороны ждать угрозы и как на неё реагировать. Если это БССС – бросай курить, если онкология – обследуйся раз в год, это уже минимизирует риски и позволяет продиагностировать рак. Почему я об этом говорю: у меня есть любимый пример – современные жители Хиросимы и Нагасаки, японских городов, на которые была сброшена атомная бомба. Их население живёт дольше, чем в среднем люди в популяции в Японии. Почему? – Потому что каждые полгода их почти принудительно направляют на медосмотры. Им делают гастроскопии, колоноскопии, женщинам обследуют молочные железы, шейку матки – всё. Никаких секретов от врачей. И они живут – до 90 и до 100 лет», – аккуратно возвращается к теме прижизненной диагностики и профилактики злокачественных образований Леонид Козмин.

Посещение секционной и патоморфологической лаборатории в целом оставляет непростые впечатления. Главным образом из-за столкновения обывательского стереотипа о том, что морг – это место страшное и нечистое с реальностью. В ней отделение патологической анатомии оказывается почти иллюстрацией к крылатому латинскому выражению: Hic locus est, ubi mors gaudet succurrere vitae – вот место, где смерть охотно помогает жизни.

Текст: Мария Пустовая