Когда в 2002 году Россия присоединилась к программе Всемирной организации здравоохранения по элиминации кори, то есть её полному устранению, ликвидировать заболевание на территории страны планировалось к 2010 году. Однако к этому времени ситуация с заболеваемостью корью стала осложняться в Европе, вирус продолжил попадать в Россию и на сопредельные территории. В итоге в нашей стране полную победу над корью отложили на 2015 год. Планировалось, что к этому времени охват населения вакцинацией против кори достигнет 95 %. По официальным данным, это произошло. Однако специалисты-эпидемиологи в ряде научных статей поднимают вопрос о достоверности этих данных: корь давала о себе знать и в период борьбы с ней и после «окончания» ликвидации заболевания.

Если открыть сайт регионального управления Роспотребнадзора, то почти наверняка одним из верхних, то есть самых новых и важных сообщений, там будет информация о распространении кори на Украине или в странах Западной и Восточной Европы. Калининградская область сама по себе как минимум с 2013 года является территорией, свободной от этого заболевания. Однако высокая мобильность населения и существенный миграционный прирост делают занос вируса на территорию региона весьма вероятным. В начале 2018 года в Калининградской области – впервые за годы спокойствия – было выявлено два случая заболевания корью. Проект «Дела врачей» поговорил с начальником департамента охраны здоровья регионального министерства здравоохранения Оксаной Черенковой о рисках, которые возникают у жителей области в связи с напряженной ситуацией по кори в Европе, о коллективном иммунитете и о том, почему дополнительная вакцинация от кори во взрослом возрасте оправдывает себя.

Защита для бюджетников

В Городской поликлинике №2 в день, незадолго до начала учебного года – немноголюдно. Утренний поток пациентов схлынул, поэтому около полудня своей очереди в процедурный кабинет ожидает пара человек. Среди них – молодая, в возрасте чуть более 30 лет женщина – медицинская сестра. Ей предстоит принять сделать прививку против кори. Перед чемпионатом мира по футболу в медицинских и некоторых образовательных организациях Калининграда проводили серологический мониторинг – то есть с помощью специального анализа выясняли, присутствуют ли в крови человека антитела к определенной инфекции. Если уровень антител был ниже защитного порога, такому медику или педагогу рекомендовалось пройти вакцинацию.

Такие же рекомендации получают все взрослые, если они заняты на работах, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями. Первая его версия была утверждена правительством России в 1999 году, вторая – в 2014. В него включены в том числе те, кто работает в образовательных организациях, чья деятельность связана с канализацией, сельским хозяйством, а также потенциально грозит контактом с людьми, у которых уже есть инфекционные заболевания.

Как рассказывает Оксана Черенкова, вакцина против гриппа для взрослого и детского населения поступает в Калининградскую область из Москвы. Защита от кори – так же как от краснухи, вирусного гепатита В, дифтерии, столбняка и гриппа предоставляется всем жителям России по распоряжению федерального минздрава и за счет федерального бюджета. Вакцины против этих управляемых инфекций, как правило, поступают в регион несколькими этапами и не должны заканчиваться в регионе. Это означает, что в любой момент человек, связанный с одной из перечисленных профессий, может обратиться в свою поликлинику и получить вакцину при отсутствии противопоказаний.

«В любом университете и школе, равно как и в других организациях, связанных с работами, включенными в постановление правительства, педагог должен иметь санитарную книжку. Функциональная обязанность следить за тем, что там написано и как – закреплена за руководителем учреждения. Ясно, что он назначает ответственное лицо, но полнота ответственности – именно на руководителе. Но если по какой-то причине человеку не предлагают пройти вакцинацию, не интересуются этим вопросом, то стоит прийти в поликлинику по месту жительства и узнать, что у него вообще есть против той или иной инфекции, в данном случае – против кори. Если есть информация о двукратной вакцинации, то в целом, считается, что всё спокойно и вы можете получить справку о наличии таких прививок», – говорит Оксана Черенкова. На вопрос о том, гарантирует ли такая прививка действительное наличие иммунитета уточняет, что в любом случае категорически рекомендует ревакцинацию.

«Я бы рекомендовала однозначно пройти ревакцинацию. Если она будет сделана на сохраняющийся иммунитет – хуже не будет».

Фактор расслабленности

В 2018 году жители региона из группы риска – в их число входят и трудовые мигранты, проживающие в Калининградской области, должны были быть очень хорошо проверены на восприимчивость к кори. Это связано с тем, что на территории «чистой от кори» проводились почти настоящие противоэпидемические мероприятия.

Их спровоцировало то, что в начале года в одном из посёлков Гурьевского городского округа заболевание было выявлено у двух детей. Вирус прибыл с одним из заболевших из одной из Северокавказских республик. Кстати, по итогам 2017 года самая высокая заболеваемость корью в стране фиксировалась как раз на Северном Кавказе – в Дагестане и Чечне. Один ребенок заразил другого, оба, по данным регионального Минздрава, не были привиты.

«Это не является ни эпидемией, ни вспышкой заболевания. Один случай был завозной — из регионов Северного Кавказа, второй ребенок заболел от контакта с первым. Я считаю, что благодаря совместной работе министерства, Роспотребнадзора и титанической работе самой медицинской организации, на территории которой был зарегистрирован этот случай, заболеваемость дальше не пошла. Вакцинация в наше время — это единственный способ предотвратить корь. Просто в данном случае опасность состоит в чем? В том, что корь — очень контагиозное (заразное – прим. ред.) заболевание, и если мы получаем вспышку, то кори без разницы, стоит перед ней ребенок или взрослый, и если эти взрослые и дети не привиты, то пойдёт "снежный ком". Вспышка кори, не обязательно эта, — любая — связана с отсутствием страха, с тем, что у людей появилось ощущение, что они хорошо живут, без эпидемий, и защита им не нужна.

После выявления двух случаев кори мы так по кругу обошли целый поселок и по итогам привили треть жителей — более 300 человек. Люди стояли в очереди, даже на машинах, чтобы получить прививку: все понимали возможные последствия, никто не думал в тот момент: хочу, не хочу прививаться..», – вспоминает Оксана Черенкова.

Слова про титаническую работу едва ли можно назвать преувеличением. С точки зрения общества её главный результат – отсутствие роста числа заболевших. Для сравнения: в 2016 году двое детей, заразившихся корью, от неизвестного источника, привели к распространению заболевания среди почти двадцати детей и сорока взрослых в Екатеринбурге. Расследование причин вспышки кори привело врачей к выводу о том, что в ряде случаев врачи неправильно определили диагноз пациентов. В итоге заболевший корью ребенок попадал в общий стационар «с ОРВИ». А после вирус воздушно-капельным путем передавался другим пациентам больницы и даже медицинскому персоналу. Для остановки эпидемии специалистам пришлось прививать в Екатеринбурге более 4,5 тысяч человек.

Расследование этой ситуации привело эпидемиологов к выводам о том, что за годы «спокойной жизни» даже медики теряли настороженность в отношении кори. Это выразилось и в том, что болезнь не сразу узнавали «в лицо» и с тем, что детям стали чаще выдавать зачастую необоснованные медицинские отводы от вакцинации на достаточно длительный срок. С другой стороны быстрое распространение болезни в одном коллективе объясняется концентрацией детей, в принципе не привитых от кори. Действительно, среди заболевших детей без прививок было большинство. А вот среди взрослых были и те, кто получил одну прививку, и те, кто уже проходил ревакцинацию. Самый большой разрыв между последней прививкой и заболеванием на Урале составил 28 лет.

«Люди в Европе и нас начали отказываться от вакцинации, потому что приняли, что живут хорошо и что вокруг нет никакой инфекции, поэтому об этой проблеме и стали забывать. Можно сказать, что мы сейчас заново стали узнавать, что такое корь», – рассказывает Оксана Черенкова.

Убийцы иммунитета

В присутствии начальника департамента охраны здоровья я поднимаю вопрос о нескольких историях, которые стали мне известны от третьих лиц. Все касаются вакцинации против кори и того, как взрослые сотрудники бюджетной сферы стараются её избежать, опасаясь, прежде всего «страшных побочных эффектов». Прежде всего доктор реагирует эмоционально и спрашивает, не задумываются ли эти же люди о том, что они могут заболеть и заразить своих близких. Затем уже более сдержанно отделяет заблуждения от информации о реальных последствиях.

«Люди часто путают реакцию на прививку с поствакцинальными осложнениями и принимают реакцию за осложнение. Поствакцинальные реакции могут быть как местные, так и общие, местные – это какое-то покраснение, уплотнение в месте укола, но не влияющее на общее самочувствие человека. Общая реакция может выражаться через повышение температуры, может проявляться недомоганием, недомогание – это нормальная реакция на прививку. Это говорит о том, что организм вырабатывает антитела.
Тяжелые поствакцинальные осложнения – это совсем другое. Они упоминаются в законе, для них существует порядок денежной компенсации, но на моей памяти взрослые люди с такими осложнениями в больницы Калининградской области не поступали. Чтобы говорить о том, что состояние пациента вызвано поствакцинальным осложнением, необходимо иметь доказательство причинно-следственной связи. Но даже сильная реакция не является осложнением, хотя и о её наличии будет подано экстренное уведомление в Роспотребнадзор. Если появляется несколько сообщений о сильных реакциях на определенную серию или на определенную вакцину, то эта партия изымается. Что-то похожее было и у нас, но не в последние годы, и насколько я помню, после отзыва вакцины и её проверки на федеральном уровне, связи реакции с самой вакциной не было найдено», – рассказывает Оксана Черенкова.

Она сравнивает прививку с бескровной операцией на иммунитете. И напоминает, что страшнее всего для взрослого и ребенка – осложнения самой кори – пневмонией, меннингитами, менингоэнцефалитами, которые могут привести к самым неблагоприятным результатам и летальному исходу.

В самом примитивном виде взаимодействие человека с вирусом кори можно описать следующим образом (приводится по материалам научно-популярного видео-канала Kurzgesagt). Вирус кори достаточно живуч, но при этом не может существовать сам по себе. Чтобы делиться и воспроизводить себя ему требуется человеческая клетка-хозяин. Заражение происходит только от другого больного, причем воздушно-капельным путём, то есть через нос, рот или глаза. Причем при личном контакте заболевшего с не вакцинированным человеком, заражение практически неизбежно.

Свою разрушительную работу вирус начинает в лёгких, где корь с легкостью проникает через «первую линию защиты» организма. Они перепрограммируют нападающие на них защитные клетки-макрофаги и превращают в центры изготовления вируса. Когда клетка наполнена вирусами, они покидают её и заново запускают цикл.

На этом этапе их атакуют клетки-киллеры, которые по своим правилам достаточно эффективно разбираются с клетками, зараженными инфекцией. Эта борьба может длиться достаточно долго, чтобы человек на протяжении 10 дней не замечал признаков недомогания. Однако потом вирус проникает в дендритные клетки, которые обладают специальными механизмами для распознавания вражеских клеток и могут «обучать» другие клетки организма сопротивляться им. Однако если такая клетка заражена вирусом, то её программа по распознаванию не срабатывает, и она приносит вирус к другим иммунным клеткам.

Когда заражено еще больше клеток, которые и должны противостоять заболеванию, то процесс развивается намного быстрее. Лимфатическая система распространяет вирус повсюду и он проникает в кровь. Вирус поражает кишечник, печень, селёзнку и лёгкие. Симптомы включают в себя тошноту, очень высокую температуру, головные боли и конечно – сыпь. На этом этапе человек начинает выкашливать миллионы вирусов кори. А его собственные лёгкие, оставшись совсем без защиты, могут стать легкой мишенью и для других вирусов и бактерий, которые могут вызвать новые инфекционные заболевания, например – пневмонию, самую распространенную причину смерти при кори. В отдельных случаях вирус кори может пробраться в мозг и тогда риски летального исхода увеличиваются до 20-40 %.

Иммунная система позволяет сопротивляться болезни достаточно долго и за счет уцелевших дендритных клеток организм может запустить тот механизм биохимической борьбы, который окончательно победит корь и со 100-% надежностью выработает иммунитет.

Однако на протяжении более сотни лет человечество использует для профилактики этого недуга, который приводит ежегодно к гибели более 100 тысяч человек вакцину. Для ряда людей она недоступна в силу многих причин, в том числе из-за онкологических заболеваний или индивидуальной непереносимости компонентов вакцины. Именно этим людям не на что положиться в защите от кори, кроме как на коллективный иммунитет. Вклад в его создание вносят те, кто защищает прежде всего себя – с помощью предупредительной прививки.

Текст: Мария Пустовая

При подготовке текста использованы материалы проекта Kurzgesagt, использованная литература : Т.А. Семененко и др. Особенности проявления эпидемического процесса кори в Москве в 1992-2014 годах; С.В. Скрябина и др. Вспышка кори в Свердловской области в 2016 году.